Comunicación · Executive Insight Brief · 349
Encuentre las defensas que dejaron pasar el error
El modelo del queso suizo orienta el análisis de incidentes hacia las defensas en capas y las condiciones latentes, en lugar de permitir que el acto inseguro más cercano se convierta en toda la historia causal
Premisa
Un fallo grave rara vez requiere que falle una sola cosa. Los sistemas de alto riesgo se apoyan en múltiples defensas porque las personas, los procedimientos, la tecnología y las organizaciones son falibles. El modelo del queso suizo de James Reason representa esas defensas como capas imperfectas cuyas debilidades pueden alinearse el tiempo suficiente para que la trayectoria de un peligro las atraviese.
Para un directivo, el modelo cambia la primera pregunta después de un incidente. «¿Quién cometió el error?» es demasiado estrecha para explicar por qué ese acto tuvo consecuencias. La investigación tiene que examinar también la información, las alarmas, la dotación de personal, el mantenimiento, los relevos, los incentivos, la supervisión, las barreras técnicas y los mecanismos de recuperación que debían detener o absorber el fallo.
Qué es el modelo: Modelo del queso suizo en Knowledge (en inglés) →
Continuar en la serie
- El modelo esencial
- Por qué importa
- Riesgos y límites
- Lo que debe llevarse el directivo
- Preguntas clave
- Fuentes seleccionadas
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